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买保险,理赔是大家最关注的问题,也是反映最多的问题。

那到底真的是因为保险公司理赔难呢,还是“健康告知”和理赔资料准备不到位呢,亦或是其他问题导致的呢?

健康告知的重要性小管家之前和大家聊过,今天我主要和大家聊聊理赔资料里面大家常常忽律的东西:病历本。这也有极大可能是大家理赔路上的一块绊脚石!

许多人会好奇,病历本不就是去医院看病,医生根据自己的病情给写的记录吗?该怎么写不得由大夫决定吗?大夫如实写的内容对理赔还能有多大影响?

病历本究竟有多重要?

经常有报道称,病历本差几个字,十几万甚至几百万赔偿就没了。不少医生反应称,为改病历有人下跪,有人砸了医院的门。可见病历本在保险理赔的时候究竟有多重要。

因此,病历本不仅仅只是医生的诊断记录,它还是向保险公司理赔时的重要证据。

但许多人会说,这病历本只有医生能看懂,保险公司的人能看懂吗?类似于下方的文字,完全就像是天书一般!

觉得保险公司看不懂的,你可能低估了保险公司的能力。下面小管家给大家说说保险公司审核理赔的流程。

保险公司一般是以被保人的家庭和工作单位为圆心,调查附近的几家医院的历史就诊记录,如果没有发现什么可疑的记录,一般就理赔了。若是在调查这几家医院时发现了可疑记录,或被保险人刚出犹豫期就出险,被怀疑投保时有隐瞒病情的可能性,保险公司就会逐步扩大调查范围,调查更多的二级以上公立医院以及大型的体检机构记录。

在这些调查中,病历本是重中之重,保险公司的核保人员就是通过病历本上的诊断记录来判断是否存在可疑之处,是否需要扩大调查范围的。

有的人说,我的病历本丢了,保险公司怎么调查呢?

不要忘记,你所有的就诊记录都会录入医院的电子档案中。而且从2017年4月1日起规定,所有门(急)诊电子病历至少保存15年,住院电子病历至少保存30年。

因此,有些重大疾病的理赔会因为病历本上一个填写用词不当,而导致保险公司拒赔或少赔。要命的是你过往所有的就诊记录,可能会影响你之后十几年的投保和理赔。

病历本出错的理赔案例

小管家带大家看看两个真实的案例,只是因为病历本上的名字写错了,竟会为后期的理赔带来这么大的麻烦!

案例一:

小王出车祸,在争分夺秒的抢救过程中(本人意识是模糊的),有个实习生偏偏来问名字,就不小心弄错了“黄”与“王”的发音,实习生也没有对亲属进行求证,病历上就写错了。后来,理赔时姓都对不上,就发生了保险公司拒赔的情况,好在医院写了一份证明,最后才算成功理赔。

案例二:

小陈被车撞伤,在医院录入病历的时候,陪同他前来的朋友登记的是小陈的曾用名。直到小陈找保险公司理赔时才发现,病历上的姓名与身份证上的不一致,保险公司无法赔偿。本以为,只需要去医院把病历上的名字改过来就可以了,但让小陈万万没想到的是,医院始终拒绝给予改正。最后,小陈回到家乡,去派出所开了户籍证明,村委会也出具了证明,证实二者为同一人后,才成功获得理赔。

这两个案例都是都因为名字写错了,第一种情况是病历名字写错,第二种情况是曾用名与身份证姓名不符。看上去没什么大事,却容易不给理赔,好在最后成功的改了回来,若是不给改回来,后果也只能是自己承担了。

因此,大家要特别注意病历的填写,病历有问题,后果很严重。轻则需要重新补充证明材料,耗时费力;重则直接被保险公司拒赔。

如何正确填写病历?

要想自己顺利理赔,在看病的时候,一定要注意自己的病历本,时刻关注医生给你所填写的病历。看病时,请和医生沟通一下几点:

1.在看病时告诉医生你是有商业保险的,医生能明白你这句话的意思;

2.提醒医生不要在病历中写原发的、旧疾、先天性、长期患有、N年前已患有等类似的字眼。因为写了这个,就表示有带病投保的嫌疑了;

3.因意外导致的疾病,要请医生在病历卡上写上意外事由。避免被误认为是旧疾;

4.如果不是由第三方直接致伤,就不要写了,由第三方造成的必须由第三方赔偿;

这条尤其适用于车险,因为如果是第三方责任,就需要由第三方来进行赔偿,对这一点,保险公司实行绝对免赔;

5.不要将病历卡借给别人使用。因为医院给的一切资料是保险公司理赔部判定理赔与否的重要依据;

6.如果病历卡上有书写错误,自己改是无效的,需要找到医院,按照《病历书写基本规范》来修改,用双线划在错字上面,原有的记录要清楚可辩,并且注明修改时间,修改人签名,不得使用刮、涂等方法来掩盖或者去除原来的字迹;

7.一定要去公立医院,最好是二级以上。这个其实非常重要,绝大部分保险理赔都对此作了规定,而且小医院等容易出现误诊的现象。

保险公司对绝大多数的理赔医院做了规定,以弘康健康一生A款为例,此款产品要求确诊医院在二级及二级以上公立医院。

小管家总结

为了大家能够快速的理赔,小管家在这里提醒大家,在买保险的时候一定要如实的健康告知,这样做也是为了不给自己后期理赔引来不必要的纠纷。还有最重要的就是理赔材料一定要准备充足,病历一定要符合保险合同的要求。

医保、商业医疗、重疾理赔赔付时都需要提供病历,寿险或意外身故不需要病历,但仍需要提供公安部门、司法部门或二级及二级以上医院或保险公司认可的医疗机构出具的被保险人身故证明才能获得理赔。

最后,小管家再提醒一下,大家在买保险之前一定要了解自己保险的条款和理赔条件,这些也同样重要,不可忽视。


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